Понятие перфорации корня зуба: причины возникновения, симптомы, лечение и последствия
Технологии в стоматологической практике все время совершенствуются, но иногда возникают осложнения в лечении зубов. Несмотря на то, что перфорация зубов встречается лишь в 9% случаев осложнений, она по-прежнему остается актуальной проблемой для стоматологической практики. Рассмотрим это явление и выясним, чем опасна перфорация, каковы пути ее предотвращения.
Понятие и причины возникновения перфорации зуба
Перфорация зуба – это возникновение отверстия между участком, в котором локализовано заболевание, и другими тканями зуба, в том числе корневыми каналами. Это редкое осложнение, возникающее в результате ошибки стоматолога-терапевта при лечении, механического травмирования или как следствие развития кариеса. Возможный сектор локализации:
в районе дна зубной полости;
в стенках коронки зуба;
в корневой области.
По срокам образования перфорация тканей и корней зуба делится на такие виды:
Свежая – стоматолог обнаружил ее в момент, когда она возникла. Тогда она устраняется непосредственно после обнаружения.
Старая – с момента возникновения прошло время, достаточное для инфицирования. Требует экстренного вмешательства. Дальнейшее промедление грозит осложнениями.
Причинами прободения могут быть удар, кариес, а также некачественная терапия, а именно:
Особенности физиологического строения корней. Если каналы изгибаются, то во время их расширения или в процессе подготовительных работ по внедрению штифта растет вероятность корневой перфорации.
Механическое повреждение костной ткани (трещина), полученное при ударе. Пациент может получить его вне клиники, а также по неосторожности лечащим врачом, не рассчитавшим силу давления на инструмент.
При глубоком кариесе происходит размягчение зубной ткани, она истончается и теряет прочность. Появляется сквозное отверстие, проходящее сквозь каналы до дна зубной полости.
Встречаются причины, повышающие риск перфорации зуба при лечении, независимо от квалификации врача:
центральная зубная ось отклонена от середины оси челюсти в сторону щеки, языка, губ;
истончение костной ткани в результате ее износа и стирания;
проведение стоматологических работ сквозь коронку.
Симптомы перфорации
Об образовании патологического отверстия свидетельствуют такие симптомы:
Диагностические методы
При перфорации наружной части коронки зуба дефект обнаруживается визуально. Стоматолог немедленно предпринимает меры по устранению проблемы. Если есть подозрения на наличие прободения, либо травмирование произошло на дне зубной полости, то делаются рентгеновские снимки с контрастированием. Контрастом могут быть штифт или файл. Рентгеноскопия – важнейший инструмент диагностики прободения.
При перфорации зубного канала визуально определить повреждение нельзя (рекомендуем прочитать: как производится чистка зубных каналов?). Предположить ее наличие можно по признакам:
небольшое, но стабильное выделение крови из канала корня;
неожиданная смена хода и позиции инструмента;
у пациента болит зуб.
Диагностика повреждения зубного канала состоит в:
устранении кровотечения;
рассверливании и исследовании зубного канала с помощью бумажного штифта, наличие прерванных следов крови на котором позволяет определить место повреждения;
рентгенографии с использованием файла, помещенного в канал, в качестве контраста.
Особенности лечения
Повреждения, нанесенные в результате работы стоматолога, необходимо ликвидировать в то же посещение стоматологического кабинета. Откладывание лечения снижает его эффективность.
Чем дальше перфорация находится от апекса – верхушки корня зуба, тем более благоприятен прогноз. Лечение перфорации корневого канала производится следующим образом:
Консервативное лечение используется, если прободение произошло рядом с коронкой. Терапия осуществляется путем пломбирования канала или закрытия перфорации вкладкой.
Хирургическое лечение – резекция верхушки корня.
Консервативно-хирургический способ применяется, если в мягких тканях диагностирован периодонтит (см. также: симптомы и способы лечения периодонтита).
Микрохирургия проводится, если размер повреждения значителен, или доступ к нему ограничен. В этом случае хирург обеспечивает доступ к перфорации, проводит гемостаз, а терапевт очищает повреждение и осуществляет промывание (ирригацию) места прободения, а затем пломбирует зуб.
Реплантация – современный сложный метод лечения, который требует высочайшей квалификации стоматолога. К нему прибегают, если локацию перфорации зуба определить не удается. Суть лечения перфорации корня зуба реплантацией состоит в удалении поврежденного зуба, восстановлении его в лабораторных условиях и последующей имплантации на свое место. Восстановленный зуб защищается специальной шиной.
Перфорация дна полости зуба случается вследствие смещения оси зуба. Косвенной причиной является стирание и истончение коронки. Перфорация полости зуба может возникнуть при излишнем рассверливании зубной полости. Консервативное лечение возможно при дефектах не более 2 мм. При прободениях зуба большего размера проводится хирургическое лечение.
Осложнения
Перфорация корня зуба или иные формы прободений опасны тем, что не имеют характерной симптоматики. Недомогание, которое испытывает пациент, свойственно многим заболеваниям. За время развития болезни в полости рта могут появиться новообразования чрезвычайно опасного характера. Типичными патологиями зубов в результате перфорации являются:
гранулема, представляющая собой локализацию патогенов и продуктов их деятельности в зубной ткани;
киста зуба, инфицирующая десну и внутренние органы;
поломка корня приводит к воспалению и утрате зуба;
асимметрия челюсти;
попадание осколка корня в десну угрожает его обрастанием мягкими тканями и, как следствие, воспалением десны, устранить которое можно хирургическим путем под общим наркозом.
Профилактика перфорации зубного корня
Как правило, к перфорации приводят ошибки стоматолога, поэтому при выполнении манипуляций должны выполняться такие условия:
применение современных качественных инструментов;
обеспечение хорошего обзора всей полости рта и больного зуба;
перед началом лечения нужно снимать коронки;
применение рентгена для анализа физиологических особенностей зубов больного, формы, расположения и размеров зубных корней.
очень прошу помочь советом. Дело в том, что перфорация-таки была. Я считаю, что виноват в ней врач, и если потеряю зуб, то хочу знать, насколько это может отразиться на оплате-неоплате. У нас никаких конрактов не заключается, но я хочу знать это хотя бы для себя, но есть у нас и инстанция, куда заявляют о врачебной ошибке. Прошу прокомментировать, насколько права была я и насколько прав врач. Опишу все пошагово.
Итак, у меня сломался зуб. 1 визит – оказание скорой помощи: врач залепил дырку временной пломбой и сказал, что он проведет повторное эндодонтическое лечение (так как каналы пустые) и поставит коронку. 2 визит – Врач открыл зуб, нашел два канала, прочистил. Не смог найти третий. Пользовался только ортопанорамным снимком, на котором видны 2 канала. Я несколько раз попросила сделать рентген, он сказал, что он абсолютно не нужен. (подчеркиваю это, чтобы пояснить, почему я его считаю неправым). Дома зуб не болел, все было идеально. 3 визит – открыл снова зуб, стал искать третий канал. Спустя примерно полчаса сказал, что он нашел его и стал сверлить. сверлил бормашиной, ковырялся вручную, потом тыкал иголками. Вытащил иголку, на конце которой было коричневое пятно, сказал, что это остаток пульпы. Сказал, что до конца пройти не удалось. Я снова попросила сделать рентген , потому что была изнурена. Все длилось более часа. Я ему сказала, чтобы он заканчивал и закрывал каналы и ставил коронку. Целую неделю зуб болел. 4 визит. Он открыл зуб и снова стал ковырять. На конце инструмента увидел кровь. Только тут решил сделать снимок. На снимке увидел перфорацию, но не в корне, а в середине зуба. Он сделал ложный канал, а настоящий канал , оказывается, был совершенно в непроходимом месте. Я потребовала подробных объяснений и показать снимок. Он не захотел показывать. Но нарисовал мне рисунок, по которому следовало, что он устье третьего канал нашел, но пошел в другую сторону и продырявил самую середину коронки. Я попросила сказать до дальнейших действиях и о том, как это отразится на цене. Он сказал, что попробует закрыть перфорацию, и вероятность успеха 70 %. Для этого ему нужен особый цемент, кажется, называется МТА, но его у него в данный момент не нашлось. Назначил прийти на след. день. Сказал, что в случае неуспеха зуб придется все же вырвать, в таком случае я оплачу эндодонтическое лечение, временную коронку, а на удаление он сделает скидку. То, насколько хорошо удалось закрыть перфорацию (а под ней еще и было воспаление), он узнает с уверенностью через неск. месяцев, в течение которых будет делать снимки. Кстати, на рентгене не обнаружилось кист и инфекций, и он сказал, что третий канал не будет даже пытаться открыть – в нем все кальцифицировано.
5 визит Щека опухла от уколов, поэтому делал все вживую, я орала как резаная, было ужасно больно. А именно: открыл бормашиной воспаленный зуб, стал вынимать временную пасту из перфорации, которая, оказываетяы, затвердела. Вынимал ее около 40 минут, тыкая туда иглами и ультразвуком. Вынул, положил туда цемент, закрыл и сказал, что через неделю будет ясно, затвердел ли цемент или все переделывать придется.
Вывод: во время 2 визита, если бы врач внял моей просьбе сделать снимок, он бы не стал дальше ковыряться и избежал бы перфорации. Я бы не должна была ходить к нему, как на работу, мучаться месяцами! Плюс еще риск вообще потерять зуб.
Поэтому я и считаю, что овтетственность лежит полностью на нем и что, если зуб-таки придется удалять, я ему не должна ни копейки. Потому что зуб до его вмешательства был в прекрасном состоянии, без инфекций, без воспалений, без кисты. Только коронка нужна была.
И еще – крик души: ну как после этого ходить к зубным.
Буду благодарна Вам, Леся, за комментарий, и прсоите, что так подробно пишу, но тарифы у нас не маленькие, меня душит жаба за испорченный врачом зуб врачу платить по 130 евро за каналы (интересно, он за ложный канал тоже посчитает?)
Перфорация канала зуба
Автор: Бродский Сергей Евгеньевич Заместитель главного врача, кандидат медицинских наук по специальностям: стоматология и медицинская микробиология
Перфорация канала зуба – вторая из причин неудачного эндодонтического лечения. Ее возникновение по большей части связано с неаккуратностью в работе врача или его некомпетентностью. Эндодонтическая перфорация стенок канала зуба – это искусственно созданное отверстие между периодонтальными тканями и зубной полостью. Образование таких прободений обычно происходит в дне полости, корнях или стенках зуба.
Причины перфораций каналов зубов в эндодонтии
Перфорация корня зуба при лечении, или оперативное его прободение, это ятрогенное осложнение эндодонтических манипуляций. Она обычно образуется при проведении в полости зуба оперативных манипуляций. Основными причинами данного патологического явления считаются
Неграмотные действия стоматолога:
проведение эндодонтических манипуляций без стоматологического микроскопа;
работа в каналах начата без изучения панорамного и прицельного снимков;
отсутствие у стоматолога полных знаний анатомии зубов;
неправильный выбор инструментария;
нарушение техники работы.
Индивидуальные особенности анатомического строения каналов, чрезмерная узость и искривленность, усложняющие процесс лечения.
Применение стоматологом повышенного механического давления во время работы в канале.
Какие последствия возникнут при игнорировании проблемы перфорации зуба?
Пациенты стоматологических клиник нечасто сталкиваются с такой проблемой, поэтому преуменьшают ее серьезность. Однако стоит помнить, что перфорация канала зуба может спровоцировать следующие серьезные последствия:
Развитие вторичного пульпита.
Нарушение речевой функции и процесса жевания.
Возникновение кистозного образования или гранулемы из-за свободного доступа к каналам патогенных микроорганизмов.
Этих серьезных проблем, имеющих непосредственную связь с перфорацией зуба при пломбировке канала зуба можно избежать, если обратиться для проведения эндодонтического лечения в ту стоматологию, где работают опытные специалисты с высокой квалификацией, не забывающие регулярно повышать свой профессиональный уровень. В Сим одной из лучших клиник для прохождения внутрикорневого лечения зубов считается стоматология Партнер-Мед. Наш стиль работы заключается в следующем:
индивидуальный подход к каждому пациенту;
применение в эндодонтии только современных технологий;
использование в работе стоматологического микроскопа и оборудования последнего поколения.
Лечение перфорации зуба
У пациентов стоматологических клиник часто возникают вопросы о том, что делать, если им перфорировали канал зуба. При выявлении патологического дефекта, возникшего во время эндодонтического лечения, необходимо проведение определенного ряда стоматологических манипуляций для его немедленного устранения:
Остановка кровотечения.
Проведение антисептической обработки ротовой полости.
Просушивание зубных единиц и окружающей их слизистой бумажными штифтами.
Закрытие отверстия в зубном канале специальными цементными материалами (PROROOT, AUREOSEAL, минерал триоксид агрегат (MTA)). К сожалению многие клиники не имеют современного оборудования и материалов, требующихся для качественного закрытия перфорации в корне зуба, возникшей при лечении, поэтому не предпринимают никаких попыток для сохранения зубной единицы, а отправляют пациента на ее удаление.
Назначение антибактериальных и обезболивающих препаратов.
При следующем визите проводится постоянная пломбировка каналов и реставрация коронки. После того, как лечение перфорации стенок канала зуба закончено, пациент остается под наблюдением лечащего стоматолога и приходит к нему на профилактический осмотр каждые полгода.
Бродский Сергей Евгеньевич
Заместитель главного врача, кандидат медицинских наук по специальностям: стоматология и медицинская микробиология
Стаж работы: с 1999г.
Салацкий Дмитрий Николаевич
Главный врач, стоматолог-ортопед, гнатолог, челюстно-лицевой протезист
Ошибки при лечении осложнённого кариеса появляются на всех этапах лечения. Перфорация корневых каналов одно из тяжелых осложнений в эндодонтии [1]. Эндодонтическая перфорация это патологическое или ятрогенное сообщение полости зуба с периодонтом. По данным литературы частота эндодонтических перфораций составляет до 12% всех осложнений лечения пульпита и периодонтита. В результате этого возникает хроническая воспалительная реакция периодонта, которая характеризуется наличием грануляционной ткани, которая может резорбировать зубоальвеолярное прикрепление вплоть до потери зуба. Возникающее в результате сообщение между полостью зуба и периодонтом служит причиной образования воспалительного процесса в зоне перфорации. Это приводит к патологическим изменениям в тканях периодонта за счет разгерметизации системы корневых каналов и бактериальной инвазии и увеличивает риск резорбции связочного аппарата и в дальнейшем потерей зуба.
Цель работы – исследовать методы закрытия эндодонтических перфораций.
Любые процедуры в процессе эндодонтического лечения могут привести к перфорациям [2,3]. В зависимости от локализации перфорации могут находиться в коронковой части, средней трети и апикальной части. Способы лечения зависят от локализации и от размера перфорации. При наличии большого перфорационного отверстия прогноз лечения хуже. Клиническую диагностику перфораций необходимо совмещать с рентгенологическим исследованием для определения локализации и зоны перфорации. Выделяют следующие виды перфораций:
Коронковые. Чрезмерное удаление твердых тканей в полости зуба приводит к истончению стенок полости и может возникнуть коронковая перфорация.
Фуркационные перфорации – перфорации, сообщающиеся с устьями корневого канала. Эти перфорации считаются осложненными.
Перфорация дна и стенок полости зуба происходит при плохом обзоре дна полости зуба, не знании анатомии расположения устьев корневых каналов в разных группах зубов – при формировании неадекватного доступа к корневым каналам [4,5].
– Устьевые – на уровне устья корневого канала
– Срединные – в средней трети канала, здесь можно выделить ленточную перфорацию (stripping-перфорации) и перенос канала (transportation).
Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети может вызвать ленточную перфорацию (stripping) вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны.
-Апикальные – в апикальной части канала. Увеличение апикального отверстия происходит при неправильном определении длины корневого канала.
Причинами развития перфораций являются:
отсутствие диагностической рентгенограммы;
не знание анатомии зубов;
чрезмерное расширение устьев;
неверный выбор эндодонтического инструментария и нарушение методики работы;
недостаточное или излишнее расширение коронковой полости зуба;
работа в корневом канале без использования гелей для работы в каналах [5,6,7].
Предпосылками к развитию перфораций являются:
плохой обзор кариозной полости
перелечивание зуба
лечение зуба через искусственную коронку
уменьшение высоты коронки зуба
смещение оси зуба в щечном, либо в язычном направлении
Для профилактики перфораций необходимо:
соблюдение принципов эндодонтического препарирования с учетом признаков зуба в 3 проекциях;
правильно провести все этапы коронкового препарирования для обеспечения хорошего доступа к устьям каналов;
точность в работе с микромотором, использование шаровидного удлиненного бора;
учет наклона коронки зуба, его смещения, анатомических особенностей, рентгенологический контроль;
выбор соответствующих эндодонтических инструментов;
24 – непременное удаление искусственной коронки зуба перед эндодонтическим лечением.
соблюдать принципы препарирования с учетом осей зуба
учитывать анатомические особенности зуба
в сложных зубах обязательный рентгенологический контроль на каждом этапе
работа новым и адекватным инструментарием
обязательное снятие искусственной коронки перед лечением зуба.
Правильный доступ к корневым каналам[8,9].
Методы закрытия перфораций.
Возможности консервативных методов закрытия перфораций зубов ограничены. При терапевтическом лечении возможно закрытие лишь небольших отверстий. Также затруднительно терапевтическое лечение перфораций зубов с цементированными штифтами, культевыми вкладками. И крайне затруднительно удаление грануляций и восстановление резорбированной костной ткани в области перфорационного отверстия, поэтому клинические симптомы периодонтита с деструкцией костной ткани в области перфорации при неэффективности консервативного лечения являются показанием к проведению хирургического лечения. Наиболее высокая эффективность лечения перфораций корня достигается в случаях со свежими перфорациями[3,10,11].
Пломбирование перфорационных отверстий коронковой полости зуба амальгамой, стеклоиономерными цементами и композиционными пломбировочными материалами. Тем не менее эти пломбировочные материалы имеют следующие недостатки: не обладает достаточным краевым прилеганием, недостаточная прочность и устойчивость во влажной среде, низкая бактерицидность, токсическое влияние на ткани периодонта, изменение цвета зуба и слизистой десны.
Обтурация ложного хода в корневом канале цементом или твердеющей пастой.
Перфорации апикальной трети корневого канала проводят резекцию верхушки коня.
При перфорациях в области бифуркации применяют хирургические методы лечения: коронорадикулярную сепарацию, гемисекцию на молярах нижней челюсти, ампутацию корня на молярах верхней челюсти.
Метод армирования перфорации в области бифуркации минимизирует травматичность воздействия, повышает прочность корневой и коронковой полости зуба. Формируется вертикальный доступ к очагу поражения, обеспечивается прямой доступ к корневым каналам. Стенки зуба восстанавливаются до уровня экватора и формируется полость, через которую в область бифуркаций вводится остеостимулирующие препараты. Процесс восстановления в области перфорации контролируется рентгенологическими снимками.
Хирургическое вмешательство направленое на замещение костного дефекта остеопластическим материалом и изоляцию области перфорации.
Реплантация – удаление зуба для исключения распространения инфекции или разрушения тканей с последующим повторным внедрение зуба в альвеолу. Реплантацию проводят, когда сложно определить изоляцию перфорации.
При небольших латеральных перфорациях необходимо:
Провести остановку кровотечения;
Определить рабочую длину корневого канала;
Инструментальное расширение, медикаментозная обработка и формирование корневого канала по методике «step back»;
Высушивание корневого канала бумажными пинами;
Обтурация корневого канала гуттаперчей методом латеральной конденсации с закрытием мастер-штифтом перфорационного отверстия;
Реставрация коронки зуба.
При перфорациях в области фуркации применяют материал ProRoot:
Остановка кровотечения;
Медикаментозная обработка;
Внести пломбировочный материал в зону перфорации, конденсация материала штопфером и покрыть влажным ватным тампоном;
Корневые каналы пломбируются временным пломбировочным материалом на основе гироокиси кальция;
Через 2-3 дня окончательное пломбирование методом латеральной конденсации с рентгенологическим контролем.
РеставрациЯ коронки зуба.
Выводы. Оптимизация эндодонтического лечения зубов с корневыми перфорациями заключается в стандартизации методологических подходов к эндодонтическому лечению, выбору обоснованного метода лечения в зависимости от клинической ситуации, результатов основных и дополнительных методов обследования, внедрении современных диагностических и лечебных технологий, обязательном диспансерном наблюдении в ближайшие и отдаленные сроки. Соблюдение протоколов эндодонтического лечения, применение адекватного эндодонтического инструментария, знания анатомии зуба являются залогом успеха лечения и профилактикой возникновения перфораций.