Мышьяк в стоматологии: мышьяковистый некроз челюсти
Введение. В стоматологической практике до сих пор используется ангидрид мышьяковистой кислоты (As2O3) в виде пасты для девитализации пульпы зуба. Этот метод лечения пульпита – девитализация пульпы зуба, – был предложен в 1836 году Spooner. Сущность девитальных методов лечения – удаление коронковой и корневой пульпы с предварительной деструкцией всех структур этой ткани, нарушением ее функции. Глубина поражения пульпы зависит от сроков действия и дозы мышьяковистого ангидрида. Показания для девитального метода лечения пульпита: острый диффузный пульпит, хронический фиброзныйпульпит, хронический гипертрофический пульпит в зубах с непроходимыми, искривленными корнями у пожилых пациентов, при непереносимости (аллергии) к местным анестетикам, тяжелом общем состоянии (например, постинсультное, постинфарктное состояние, декомпенсированное течение сердечно-сосудистых заболеваний), ограниченном открывании рта (контрактура нижней челюсти).
Мышьяк – химический элемент V группы периодической системы, не металл, относится к семейству азота. Мышьяк относят к иммунотоксичным элементам, «тиоловым ядам». Он взаимодействует с тиоловыми группами белков, цистеином, глутатионом, липоевой кислотой, оказывает влияние на окислительные процессы в митохондриях. Токсическая доза для человека – 5–50 мг. Органы-мишени для мышьяка: костный мозг, ЖКТ, кожа, легкие, почки. Механизм токсического действия мышьяка связан с нарушением обмена серы, селена и фосфора. Механизм некротического действия мышьяковистого ангидрида следующий. Будучи протоплазматическим ядом, он реагирует с сульфгидрильными группами, блокируя ферментные системы (тиоловые ферменты) путем вытеснения из них водорода. Оксидаза теряет свои специфические функции как фермент окисления, что приводит к местному нарушению тканевого дыхания, гипоксии. Под действием самого малого количества мышьяка отмечается расширение кровеносных сосудов, развивается тромбоз, возникают кровоизлияния. Нервные волокна претерпевают зернистый распад миелиновых оболочек, узловатое набухание и распад осевого цилиндра. Нарушение тканевого дыхания, изменение обмена веществ приводит к гибели клеток.Трехвалентный мышьяк снижает ресинтез АТФ, образование щавелевоуксусной кислоты из пирувата, что влечет развитие гипогликемии. Нарушение гликолиза сопровождается нарушением синтеза ацетилхолина, что является причиной развития периферической невропатии. Образование АТФ-арсената (вместо нативного АДФ) также нарушает нормальный синтез АТФ. Невропатия проявляется мышечной слабостью, снижением рефлексов, доминированием боли и нарушением чувствительности. Мышьяковистая трехокись, растворившись в воде с образованием мышьяковистой кислоты, становится чрезвычайно ядовитой к мягким и твердым тканям и канцерогенной. Мышьяк способен кумулироваться в организме (паренхиматозные органы, кости, кожа, ногти, волосы).
Мышьяковистый некроз челюсти. Таким образом, длительное воздействие мышьяка может вызвать токсические изменения в периодонте зуба и некроз окружающих тканей (см. фото). Если мышьяковистую пасту, наложенную на дно кариозной полости, не герметично изолировать временной пломбой, то мышьяковистый ангидрид вызывает ожог десны, а затем некроз кости (остеонекроз) – заболевание, характеризующееся гибелью костных клеток в участках ишемии, которое имеет хроническое прогрессирующее течение, длительность заболевания составляет от 1 года до 8 лет; остеонекроз длительное время может протекать бессимптомно, в последующем пациента может беспокоить боль в кости, возможно развитие невропатии и др. Специфических клинических проявлений мышьяковистый остеонекроз не имеет, что затрудняет дифференциальный диагноз заболевания. В диагностике остеонекроза имеют значение лучевые методы исследования (например, рентгенологическое исследование челюстей [см. фото]). Эпидемиологические исследования остеонекроза в России не проводились. В США каждый год регистрируется 15000 новых случаев остеонекроза, чаще у мужчин молодого и среднего (20-50 лет) возраста.
Лечение остеонекроза – это сложный и длительный процесс. При передозировке мышьяковистой пасты, увеличении времени ее экспозиции, при ожоге слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти лечение заключается во вскрытии полости зуба, удалении пульпы, промывании корневого канала антидотом мышьяка – 5% раствором унитиола (для обезвреживания всосавшегося мышьяка внутримышечно вводят 1 мл 5% раствора унитиола на 10 кг массы больного: первые сутки – 3 – 4 инъекции, во вторые – 2 – 3 инъекции, в последующие 3 – 7 суток – 1 – 2 инъекции в сутки). ! Репаративные процессы в ране после удаления леченого зуба и некрэктомии челюсти характеризуются медленным течением.
Лечение ожога слизистой оболочки заключается в максимально быстром удалении остатков вещества (мышьяка) с поверхности слизистой оболочки и ее активное, длительное промывание раствором антисептика, перекиси водорода, обработка мыльной или известковой водой, присыпание жженой магнезией, смазывание поверхности некроза настойкой йода. Это позволит предотвратить более глубокое распространение препарата в ткани. После отторжения некротических масс и образования демаркационной зоны рану обрабатывают кератопластическими препаратами (витамин А, масло шиповника, каратолина, облепиховое масло, винилин и др.), так как раны отличаются длительным течением и слабой наклонностью к эпителизации.
Медикаментозное лечение включает назначение курантила, ксантинола никотината, трентала в течение 1-3 месяцев. Регуляторы кальциевого обмена способствуют ремоделированию костной ткани в сочетании с -кальцидолом. Применение фосамакса (активное действующее вещество: алендроновая кислота) в комплексном лечении мышьяковистого остеонекроза челюсти уменьшает боль в челюсти, активизирует метаболические процессы в костной ткани (восстановление костной ткани), сокращает длительность воспалительного процесса (фосамакс принимают после утреннего подъема с постели, за 30 мин до первого приема пищи, запивая полным стаканом воды. Нельзя разжевывать или рассасывать таблетку в полости рта; препарат принимают в дозе 70 мг 1 раз в неделю в течение 1 месяца). В комплекс лечения включают ЛФК, лазеро- и магнитотерапию.
Профилактика. Для профилактики осложнений при девитализации пульпы мышьяковистой пастой необходимо: соблюдать показания к данному методу лечения (см. начало статьи), избегать передозировки препарата, создать герметичность закрытия препарата временной пломбой. При использовании мышьяковистой пасты врач-стоматолог должен придерживаться дозирования пасты в зависимости от размера зуба, состояния пульпы, возраста больного. Для девитализации пульпы достаточно 0,0002 – 0,0004 г мышьяковистого ангидрида, рекомендуемая продолжительность действия в однокорневых зубах – 24 часа, в многокорневых зубах – 48 часов. В настоящее время для облегчения дозирования мышьяковистая паста выпускается в виде гранул или ниточек различного цвета. Кариозная полость должна быть герметично закрыта для предотвращения утечки мышьяковистой пасты. При расположении кариозной полости на контактной поверхности коронки зуба необходимо восстановить стенку стекло-иономерным цементом, чтобы исключить любой контакт мышьяка со слизистой оболочкой.
Больно ли удалять нерв и лечить зуб после мышьяка, в каких случаях без него нельзя обойтись?
Удаление зуба – болезненная процедура, к которой прибегают, когда пораженный зуб не поддается лечению. Нерв необходимо удалять в случае запущенного кариеса, пульпита и других серьезных поражений зубных единиц. Иногда для умерщвления пульпы используется старое, проверенное средство – мышьяк. Не опасно ли это, сколько времени ядовитое вещество может находиться в полости рта и насколько хорошо оно справляется со своей задачей?
Мышьяк в современной стоматологической практике
Когда в полости рта начинают развиваться кариес, периодонтит, пульпит, зубной нерв становится чувствительным к пище разной температуры и вкуса. Боль возникает резко, носит пульсирующий или ноющий характер, а в случае запущенных заболеваний сохраняется долгое время. Чтобы избавиться от неприятных симптомов, необходимо удалять пульпу. Удаление бывает полным или частичным. Характер операции определяется после осмотра стоматолога. Перед процедурой пульпа умерщвляется с помощью мышьяка.
Мышьяк обладает иммуннотоксическим свойством, оказывает некротическое воздействие на нерв. Клетки пульпы погибают из-за остановки кровоснабжения. Омертвление нервных окончаний приводит к исчезновению болевых ощущений. По своей природе мышьяк – сильнейший яд (опасная доза – 50 мг), но в стоматологической практике его используют в составе многокомпонентных паст.
В состав пасты входят:
ангидрид мышьяка;
танин;
анестетик (лидокаин, новокаин);
антисептик (камфора, тимол);
вяжущие вещества;
наполнитель для получения нужного объема.
Процедура удаления нерва включает следующие действия:
Обработка кариозной полости под местным обезболиванием.
Вскрытие рога пульпы, высушивание полости. Наложение на нерв пасты.
Наложение прокладки с лекарством и сухого тампона. Установка временной пломбы.
Удаление временной пломбы и тампонов (спустя несколько дней – от 1 до 7 в зависимости от концентрации мышьяка и количества корней у зуба).
Проверка чувствительности пульпы.
Препарирование кариозной полости и удаление мертвого нерва.
Очищение и расширение каналов. Наложение на дно полости прокладки для изоляции.
Восстановление пострадавшего зуба с помощью постоянной пломбы.
Доза использования мышьяка при стоматологических процедурах не оказывает негативного влияния на организм. Чтобы сделать процедуру более безопасной, нужно соблюдать время выдерживания пасты в зубе, так как при передержке пасты существует риск разрушения зуба – его придется удалить.
Показания к применению пасты с мышьяком
Умерщвление пульпы мышьяковистой пастой проводят в следующих случаях:
Наличие аллергии на другие средства.
Недостаток времени для проведения полноценного лечения.
Кровоточивость пульпы. Кровотечение может быть вызвано повышением артериального давления или начинающимся менструальным циклом. Это создает трудности нахождения и пломбирования каналов, которые нельзя оставлять без защиты.
Лечение молочного зуба.
Обращение к дежурному стоматологу с зубной болью в ночное время.
чувствительность к ингредиентам пасты;
возраст до полутора лет;
недостаточное формирование зубных корней;
невозможность качественной очистки каналов из-за их кривизны или перекрытия;
наличие разъединения корней;
повышенное внутриглазное давление;
болезни почек и простаты;
беременность и период лактации.
Сколько времени мышьяк находится в зубе?
Срок пребывания препарата в зубе устанавливается врачом. Он зависит от:
количества мышьяка в пасте;
возраста пациента.
строения зуба.
Для лечения молочных зубов достаточно 18 часов воздействия препарата. Твердую пасту Каустинерв мышьяковистый держат неделю, а Каустинерв быстродействующий – до 3 дней.
Не допускается увеличивать установленное время ношения мышьяка. Длительное воздействие может негативно отразиться на состоянии тканей, вызывая некроз костной ткани, десен и альвеолярной кости. Возможны и другие последствия:
Болезненные ощущения при наложении мышьяка могут сохраняться около трех часов после процедуры. Для уменьшения дискомфорта разрешается полоскать ротовую полость содовым раствором, принимать обезболивающие препараты.
Причины появления боли после наложения и удаления мышьяка:
недостаточное количество пасты;
нарушение сроков ношения временной пломбы;
некроз десны или костной ткани;
ошибка пломбирования (установка плотной пломбы);
позднее обращение к стоматологу (в случае развития абсцесса или флегмоны);
аллергическая реакция на компоненты пасты.
Чтобы снизить риск развития осложнений после процедуры, необходимо соблюдать следующие правила:
Не есть и не пить в течение двух часов. В это время происходит затвердевание пасты, без затвердения мышьяк попадает в ротовую полость.
При выпадении препарата нужно полоскать рот содовым раствором, который нейтрализует воздействие мышьяка и защищает слизистую рта от ожогов.
Не передерживать средство в зубе. Обязательно посетить стоматолога по прошествии указанного времени.
А больно не будет? Удаление пульпы, «убитой» мышьяком
Удалять пульпу, «убитую» мышьяком, совершенно не больно. При воздействии пасты нерв перестает принимать сигналы, кровоток в нем останавливается. Для предотвращения появления боли при процедуре используют дополнительную местную анестезию.
Дискомфорт в зубе после удаления нерва может носить разный характер. Факторы, влияющие на появление болевых ощущений:
Постороннее вмешательство в полость рта. В этом случае болевые ощущения пульсирующие, появляются при физическом воздействии на зуб: нажатии, пережевывании пищи, смыкании челюстей. Боль проходит через несколько дней, при сильном дискомфорте можно принимать обезболивающие препараты.
Неправильное лечение. Болевые ощущения появляются из-за некачественной очистки каналов или неполного удаления нерва.
Параформальдегид оказывает также мумифицирующее воздействие на отмирающую пульпу. Он «вытягивает» из пульпы влагу, в результате чего она высыхает.
Если требуется провести девитализацию пульпы зуба с несформировавшимися корнями, используют только параформальдегидную пасту.
Современное лечение пульпита без применения мышьяка
Пациентка К. обратилась в клинику с жалобами на сильные боли в десне в области 47 зуба. Зуб лечился 3 дня назад в хозрасчётном отделении районной поликлиники по поводу хронического пульпита.
ФОТО 1: Видны девитализирующий материал в устье корневого канала и некротизированная десна между зубами на фоне воспалённых мягких тканей.
ФОТО 2: В день обращения к нам в клинику были обработаны и запломбированы каналы, проведена обработка десны, поставлена герметичная временная пломба (см. рентген).
ФОТО 3:Фото через 1 неделю: воспаление десны и мягких тканей ликвидировано.
ФOTO 4: через месяц, зуб полностью восстановлен керамической вкладкой.
Для справки: Методы лечения пульпита различаются способом обезболивания пульпы. Если применяются девитализирующие пасты (параформальдегид, паста с мышьяком и т.д.) для того чтобы “убить нерв”, то методы носят название девитальных. А если лечение проходит под анестезией и без применения препаратов, убивающих пульпу, то такие методы называю витальными.
Все знают, что мышьяк – это яд. Но его можно использовать в мирных целях. И старшее поколение наверняка помнит, что раньше мышьяк применялся стоматологами для того, чтобы «убить нерв». При этом с мышьяком в зубе ни в коем случае нельзя было «переходить» больше назначенного времени. А зачем он использовался?
Для лечения пульпита (воспаление «нерва») пульпу зуба необходимо удалить и запломбировать очищенные каналы зуба. Поскольку раньше анестетики были недостаточно «сильными», а инструменты для работы в каналах – недостаточно тонкими и гибкими, стоматолог использовал мышьяк, чтобы подстраховаться, чтобы нечему было болеть в зубе во время или после манипуляции.
И уже тогда возникли термины «мышьяковистый периодонтит» и «мышьяковистый пародонтит», а в учебниках для стоматологов появились страшные картинки, иллюстрирующие осложнения, вызванные применением мышьяка, такие как остеомиелит и медиастенит. В каждом стоматологическом кабинете даже имелся антидот – унитиол на случай передозировки препарата.
Казалось бы все в прошлом. Но случай, с которого я начала рассказ произошёл на днях. На фотографии (ФОТО 1) видна «убитая» десна.
С целью лечения хронического пульпита стоматолог районной поликлиники наложил пациентке на пульпу 47 зуба девитализирующее средство (одно из самых популярных в наше время), после чего установил временную пломбу. А на третий день пациентка пришла ко мне с жалобами на боли в десне. Материал для временной пломбы оказался недостаточно герметичным, и токсичный препарат «протёк» в десну, вызвав её некроз и воспаление окружающих тканей. Окончательные последствия станут понятны через некоторое время и будут зависеть от того, успел ли токсичный препарат подействовать на кость челюсти.
В настоящее время девитализирующие средства (дословно можно перевести как «лишающие жизни») вместо мышьяка содержат параформальдегид, токсическое действие которого «отравляет» пульпу и приводит к её гибели. Но если препарата окажется больше, чем требуется, то помимо пульпы будут отравлены и другие ткани, окружающие зуб. И как следствие – разовьётся токсический периодонтит.
В аннотации к такому препарату не указано какое именно количество вещества применять в том или ином случае. Производители туманно написали: «на усмотрение врача». Как врач, я понимаю, что каждый живой организм индивидуален, поэтому безопасное количество средства для одного пациента может оказаться токсичным для другого. Это зависит от многих факторов: стадии воспаления пульпы, объёма пульпарной ткани, формы канала и возраста пациента и т.д.
Высока вероятность ошибки при применении девитализирующих средств.
Но главное: зачем использовать потенциально опасную методику?
Ведь современный врач располагает широким арсеналом средств, инструментов и методов для безопасного лечения пульпита. Выбор анестетиков позволяет тем или иным способом достичь анестезии у любого пациента, никиль-титановые инструменты позволяют забраться в искривлённые каналы и под контролем микроскопа вычистить пульпу, а промывание каналов антисептиками растворяет оставшуюся живую ткань внутри канала и обезвреживает микроорганизмы.
Если стоматолог применяет современные методики, зачем ему возвращаться к девитализирующим средствам?!
Допускаю только один повод для применения девитализирующего препарата – нехватка времени врача или пациента для полноценной обработки каналов в тот визит. К счастью, это единичные случаи в практике.